PROBLEMAS CON ISAPRES
Las Isapres están obligadas por ley a respetar los derechos de sus afiliados y otorgar una atención de salud oportuna, completa y sin discriminación.
Cuando estas obligaciones se incumplen y se vulneran garantías constitucionales, es posible presentar un recurso de protección ante la Corte de Apelaciones para restablecer el derecho afectado.
¿CÓMO HACERLO?
PASO 1
Llena nuestro formulario adjuntando
el certificado de afiliación
(Te tomará 6 minutos)
PASO 2
Te enviaremos un mail
con toda la información
que necesitas saber
PASO 3
Presentaremos el recurso
de protección a la corte
de Apelaciones.
¿TIENES UN PROBLEMA CON TU ISAPRE?
A continuación, te explicamos los problemas más frecuentes en los que un afiliado puede recurrir a este mecanismo judicial.
Es una de las vulneraciones más comunes.
La Isapre solo puede rechazar una licencia por fundamentos médicos válidos, evaluados por profesionales competentes.
Constituye vulneración cuando:
- El rechazo carece de fundamento clínico.
- Se rechaza sin revisión adecuada del caso.
- Se alega “exceso de días” sin considerar la patología específica.
- Se rechaza una licencia psiquiátrica sin contraperitaje serio.
Cuando el rechazo es arbitrario, el recurso de protección obliga a la Isapre a reconocer la licencia y pagar el subsidio correspondiente.
La desafiliación es un acto grave, y la ley establece solo tres causales válidas para expulsar a un afiliado:
- 1. No pago de cotizaciones por más de dos meses consecutivos.
- 2. Pérdida de la calidad de cotizante obligatorio, sin manifestar la voluntad de mantener el plan como cotizante voluntario.
- 3. Fraude grave comprobado, que afecte el sistema o la Isapre.
Cualquier otra razón —por ejemplo, enfermedades preexistentes, aumento del uso del plan, licencias reiteradas o alto costo del tratamiento— es ilegal.
La Isapre tampoco puede desafiliar a una persona que:
- Está embarazada,
- Está con licencia médica,
- Está recibiendo tratamiento por una enfermedad grave,
- O depende de ese plan para tratamientos continuos.
Ante una desafiliación indebida, el recurso de protección suele ser acogido con rapidez por las Cortes.
El recurso de protección procede cuando la Isapre:
- Otorga menos cobertura de la que establece el contrato,
- Aplica porcentajes distintos sin justificación,
- Niega cobertura por condiciones preexistentes no declaradas que no fueron preguntadas en la declaración de salud,
- Hace diferencias arbitrarias entre salud física y mental (lo cual desde 2022 es ilegal).
Esta situación es especialmente frecuente en:
- Consultas psicológicas o psiquiátricas no reembolsadas correctamente,
- Prestaciones GES mal otorgadas,
- Cirugías o tratamientos cubiertos parcialmente sin fundamento contractual.
Desde 2022, las Isapres deben cubrir salud mental con el mismo porcentaje de reembolso que cualquier otra especialidad médica. No hacerlo constituye discriminación ilegal.
Procede recurso de protección si:
- El reembolso es menor al de otras especialidades,
- Se rechazan sesiones sin fundamento,
- Se imponen topes no contemplados en el contrato,
- Se limita el número de sesiones de manera arbitraria.
Es necesario tener en consideración que los planes pueden subir anualmente y cada tres años se incorporan nuevas patologías GES, si incorporas nuevas cargas a tu plan éste también tiende a subir, pero si ninguna de estas situaciones se ajusta a tu realidad, es una injusticia y aunque el alza del plan puede ocurrir en ciertos casos, no puede ser:
- Arbitraria,
- Discriminatoria,
- Ni aplicada sin cumplir los requisitos legales.
Se puede presentar recurso de protección cuando la Isapre:
- Aumenta el precio sin explicación técnica,
- Aplica alzas excesivas por edad o riesgo,
- No respeta los límites establecidos por la Superintendencia.
Las Isapres solo pueden negar una cobertura cuando existe fundamento contractual o normativo.
Se vulneran derechos cuando:
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- Se rechaza un tratamiento indicado por un médico tratante,
- Se niega un medicamento por su costo,
- Se rechaza una cirugía sin fundamento clínico,
- Se impide el acceso a prestaciones GES garantizadas.
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Estas situaciones son especialmente sensibles, pues afectan directamente la integridad física y la salud del paciente.
El subsidio debe pagarse en plazo una vez aprobada la licencia.
Si la Isapre posterga o demora injustificadamente el pago, procede el recurso de protección por vulneración del derecho de propiedad.
También se han acogido recursos cuando errores administrativos de la Isapre causan perjuicio al afiliado, como:
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- No tramitar reembolsos,
- No activar el seguro complementario,
- No actualizar cargas familiares,
- No responder reclamos dentro de los plazos legales.
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Podemos ayudarte a evaluar tu caso y, si corresponde, presentar un recurso deprotección para restablecer tus derechos.
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